Av Rob Wipond – publisert på Mad in America 15. november 2025.
Oversatt av forskningsredaksjonen i Mad in Norway, ved hjelp av Deepl.
En randomisert klinisk studie fra Nederland med 347 pasienter med førstegangspsykose gir støtte til nedtrapping av antipsykotika.
Behandlingsretningslinjer generelt støtter forsøk på å seponere antipsykotika hos pasienter diagnostisert med «førstegangspsykose» etter å ha brukt antipsykotika ett eller to år, men disse retningslinjene anbefaler også forebygging av tilbakefall. Derfor fører retningslinjene ofte til at pasienter med førstegangspsykose fortsetter å ta antipsykotika på ubestemt tid, da seponering er forbundet med økt risiko for tilbakefall. Imidlertid har en rekke langtidsstudier rapportert om høyere bedringsrater for pasienter med førstegangspsykose som ikke bruker antipsykotika. Dette har i det minste ført til noen få forsøk på å vurdere risiko og fordeler ved støttede nedtrappingsforsøk, særlig i populasjoner av pasienter med førstegangspsykose.
En nylig publisert studie i JAMA Psychiatry – en randomisert klinisk studie av 347 pasienter med førstegangspsykose i Nederland – styrker evidensen for å gi slik støtte til nedtrapping. De som var i gruppen for «medikamentreduksjon eller seponering» (DRD) sammenlignet med gruppen som fikk «vanlig behandling», hadde forbedret fungering og mindre intense psykotiske symptomer etter fire års oppfølging.
«På kort sikt hadde de [i DRD-gruppen] høyere risiko for tilbakefall og lavere livskvalitet», skrev forskerne. «Fra og med det tredje året viste DRD bedre fungering vurdert av forskerne, med en lignende trend for alvorlighetsgraden av symptomer.»
Dette skjedde til tross for at «gjennomsnittlig daglig dose» av antipsykotisk medisinering var den samme i begge gruppene fra år én til fire, tilsvarende 4 mg olanzapin. Dette gjorde at forskerne konkluderte med at «bedre langvarig fungering» i gruppen som trappet ned, «kunne gjenspeile læringserfaringen med et veiledet forsøk på nedtrapping, snarere enn den direkte effekten av medikamentene».
Forskerne bemerket at resultatene deres lignet på en tidligere RCT om seponering av medikamenter gjennomført i Nederland av Lex Wunderink. Han randomiserte 128 pasienter som hadde kommet seg etter en førstegangspsykose til vanlig behandling med antipsykotika eller til et program for nedtrapping av medikamenter. Mens tilbakefallsraten var høyere i nedtrappingsgruppen det første året, var bedringsraten ved slutten av syv år mer enn dobbelt så høy for de som hadde vært i nedtrappingsgruppen (40 % mot 18 %), og den kumulative tilbakefallsraten var litt høyere i gruppen som fortsatte med medikamenter.
I denne siste nederlandske studien bemerket forskerne at det er viktig å studere forsøk på å slutte med medikamenter hos pasienter med førstegangspsykose, fordi det store flertallet av mennesker misliker bivirkningene av antipsykotika så sterkt at 70% slutter å ta antipsykotika i løpet av det første året, ofte uten støtte fra sin psykiater. I en studie av bivirkningene av medikamentene rapporterte brukerne for eksempel at de «sliter med å opprettholde daglig fungering på grunn av bivirkningene … vektøkning, søvnighet, kronisk diaré, forvirring, svimmelhet, følelsesløshet, tap av viljestyrke» og så videre.
I likhet med Wunderink-studien hadde de 347 pasientene med førstegangspsykose som deltok i denne studien, blitt stabilisert på et antipsykotisk middel i tre til seks måneder, og dette var dermed en studie av frivillige, som i utgangspunktet hadde respondert godt på et antipsykotisk middel. De 168 personene som ble tildelt DRD-gruppen, fikk veiledning i et seks måneders hyperbolsk1 nedtrappingsforløp og ble oppmuntret til å delta i en samarbeidsbasert nedtrappingsprosess som skulle føre til en dosereduksjon på minst 25 %, med nedtrapping til enten null dose eller tilbakefall av symptomer. De 179 personene i vedlikeholdsgruppen skulle fortsette med medisinen, med en maksimal reduksjon på 25 % fra utgangsdoseringen.
Denne intervensjonen varte i seks måneder, og ved slutten av denne perioden var 66 % av DRD-gruppen helt uten medisinering, og den gjennomsnittlige daglige dosen for denne gruppen hadde sunket fra en ekvivalent olanzapindose på 9 mg til 3,8 mg. Imidlertid brøt 27 % av vedlikeholdsgruppen protokollen og hadde helt sluttet med antipsykotika, og ytterligere 12 % hadde redusert dosen sin med mer enn den angitte maksimale reduksjonen i protokollen. Som et resultat av dette falt også gjennomsnittlig daglig dose for vedlikeholdsgruppen – fra en olanzapin-ekvivalent på 9 mg til 6,9 mg.
Ved slutten av denne seks måneders intervensjonen var det liten forskjell mellom de to gruppene på ulike resultatmål, inkludert tilbakefall. Vedlikeholdsgruppen rapporterte om en litt bedre livskvalitet (basert på EuroQOL-spørreskjemaet), men ellers var det lite som skilte de to gruppene. Mindre enn 20 % i begge gruppene fikk tilbakefall i løpet av denne intervensjonsperioden.
Etter intervensjonen gjennomførte forskerne en oppfølgingsvurdering ved slutten av ett år (seks måneder etter intervensjonsperioden), og deretter årlig i tre år til. I løpet av denne 42 måneders oppfølgingen gikk mange i DRD-gruppen som hadde sluttet med medisinen tilbake til bruk av lave medisindoser, mens mange i vedlikeholdsgruppen reduserte dosene sine. Som et resultat var medisinbruken ved slutten av det første året lik i begge gruppene (gjennomsnittlig daglig olanzapinekvivalent på rundt 5 mg), og medisinbruken i de to gruppene holdt seg mer eller mindre på disse nivåene de neste tre årene.
Til tross for denne likheten i doser varierte resultatene for de to gruppene over tid, noe som reiser spørsmålet om hvorfor dette var tilfelle.
Fireårige resultater
Studienes primære utfall var pasientvurdert funksjonsevne, målt ved hjelp av Verdens helseorganisasjons skjema for vurdering av funksjonsnedsettelse (WHODAS). Forfatterne fant ingen signifikante forskjeller mellom gruppene på noe tidspunkt i løpet av den fireårige studien. Det var imidlertid signifikante forskjeller på noen sekundære resultatmål.
Som nevnt ovenfor rapporterte vedlikeholdsgruppen bedre livskvalitet ved slutten av den seks måneder lange intervensjonsperioden. Og ved slutten av ett år var tilbakefallsraten i vedlikeholdsgruppen lavere enn i DRD-gruppen (22 % mot 40 %). Dette var de to viktigste datapunktene som viste et bedre resultat i vedlikeholdsgruppen i en tidlig fase. Livskvaliteten i de to gruppene hadde jevnet seg ut ved slutten av det første året og forble slik gjennom resten av oppfølgingsperioden, og den kumulative tilbakefallsraten ved slutten av fire år var faktisk litt høyere for de som var randomisert til vedlikeholdsbehandling. Alvorlige bivirkninger var like i begge gruppene i løpet av den fireårige studien, med unntak av det var tre selvmord i DRD-gruppen sammenlignet med ett i vedlikeholdsgruppen.
Det er imidlertid påfallende at etter to år begynte resultatene for de to gruppene å være ulike på skalaer som målte funksjonelle utfallsmål og psykotiske symptomer (henholdsvis Global Assessment of Functioning2 og PANSS3). Ved vurderingen etter tre og fire år fungerte DRD-gruppen bedre og hadde bedre PANSS-skårer enn vedlikeholdsgruppen. Selv om de samlede forskjellene på disse to skalaene ikke var store, var forskjellene konsistente og hadde en tendens til å øke. (Se GAF- og PANSS-grafikk nedenfor. De oransje prikkene er DRD-gruppen, og de blå prikkene er vedlikeholdsgruppen.)
Dette resultatet stemmer til en viss grad overens med Wunderinks randomiserte nedtrappingsstudie, som fant bedre langsiktige resultater for de som ble randomisert til nedtrappingsgruppen i studien. Wunderinks rapport fra 2013 gjorde det imidlertid også mulig å beregne bedringsraten for de som ikke tok medisiner eller hadde svært lav dose etter syv år, sammenlignet med de som tok standarddose, uavhengig av hvilken randomiseringsgruppe de hadde vært i, og i den sammenligningen var medikamenteffekten enda sterkere. Bedringsraten for gruppen som ikke tok medisiner/hadde lav dose var 53 % mot 17 % for de som tok standarddose.
Forfatterne av denne siste studien har ennå ikke gått gjennom dataene sine for å se om det er denne typen langsiktig medikamenteffekt, med en sammenligning av resultatene ved langvarig medikamentbruk uavhengig av deres opprinnelige randomiseringsgruppe. Likevel, i sammenligningen av resultatene etter randomisert gruppe, var den gjennomsnittlige daglige dosen for de to gruppene i utgangspunktet den samme ved slutten av år én og forble slik gjennom de neste tre årene. Dermed viser denne studien ingen direkte medikamenteffekter. Dette førte til at forskerne i sin diskusjon spekulerte i at forskjellen i de to gruppene sine GAF- og PANSS-skårer ved slutten av tre og fire år «kan gjenspeile en læringserfaring til å bruke antipsykotika for bedre å håndtere psykotisk sårbarhet».
Kraften i handlefrihet
I et intervju med Mad in America utdypet psykiater Iris Sommer fra Universitetet i Groningen (Nederland), hovedforfatter av studien, denne idéen om at tidlig nedtrapping ga en varig «læringserfaring».
Hun sa at en del av inspirasjonen til å gjennomføre en slik studie var hennes egne pasienter med førstegangspsykose som hadde ønske om mer autonomi og selvbestemmelse over behandlingen. «I min kliniske erfaring ønsker nesten alle pasienter virkelig å slutte med medisiner. Det er et oppriktig ønske for mange av dem.»
Hennes studie, som ble gjennomført ved 26 spesialiserte psykoseenheter i Nederland, viser at de fleste pasienter kan bli gitt handlekraft til å følge disse ønskene uten for stor risiko. «Det første året kom det ikke så mye godt ut av nedtrappingen», sa hun. «men på lengre sikt var situasjonen en helt annen. Og hvis vi ser på to, tre og fire år, så vi faktisk fordeler – da så vi bare fordeler.»
Men gitt at medisinbruken var lik i løpet av de siste årene, var det ingen åpenbar grunn til de bedre resultatene for DRD-gruppen. «For meg var det veldig interessant å tenke på hva som var årsaken til disse fordelene,» sa Sommer. «Vi kan ikke bare si ‘bruk så lite medisinering som mulig, det vil være bedre’. Det er ikke forklaringen.»
Forskerteamet antok at personene i DRD-gruppen oppnådde noen varige fordeler ved å samarbeide med klinikerne om nedtrapping. «En første psykotisk episode er ganske kaotisk,» forklarte Sommer. «Det kan være veldig skremmende, veldig stressende, og folk forstår ofte ikke helt hva som skjer med dem. Og medisineringen startes før de egentlig innser det, og før de virkelig forstår hva medisinen er, hva den gjør og hvordan den vil være til nytte for dem. Og så blir folk bedt om å fortsette å bruke denne medisinen.»
Under slike omstendigheter, la Sommer til, setter pasientene ofte pris på å ta det med ro og ha dypere diskusjoner med klinikerne om sine erfaringer, og fordeler og ulemper ved medisiner, og å eksperimentere for å finne ut hvilken medisindose de personlig finner mest nyttig og tålelig, om noen. Denne studien, sa hun, tyder på at folk som har slike samarbeidsmuligheter for nedtrapping og læring, vil få kunnskap og «autonomi» og bli bedre til å håndtere sin egen situasjon på lang sikt, med reduserte symptomer og forbedret fungering, selv om de fortsatt tar en lav dose antipsykotika.
«De hadde lært mye av å trappe ned medisinen, og jeg tror de var i bedre balanse med både sin egen psykotiske sårbarhet og hvordan de skulle takle den,» sa Sommer.
Nedtrapping trenger ikke å være skremmende
Psykiater Sandra Steingard fra Vermont, som gjennomførte sin egen nedtrappingsstudie for noen år siden med kroniske pasienter, er ikke så sikker på Sommers forklaring på forskjellen i langsiktige resultater . . . det er fortsatt mye informasjon som må hentes ut av dataene som er samlet inn i denne studien. Likevel beskriver hun studien som «fantastisk» og «verdifull».
Steingard applauderer det at det eksister en slik nedtrappingsstudie av denne typen. «Det er veldig vanskelig å gjennomføre studie over fire år. Dette er en bragd,» sa hun. «De fortjener mye ros.»
Steingard kaller de langsiktige GAF- og PANSS-forskjellene mellom DRD- og vedlikeholdsgruppene «beskjedne», men bemerker at studien i det minste overbevisende viser at nedtrapping kan gjøres vellykket og relativt trygt av de fleste etter førstegangspsykose. Dette funnet kan bidra til å forhindre at klinikere unødvendig setter folk på høye doser antipsykotika på ubestemt tid – og potensielt forhindre at noen pasienter opplever langvarige, skadelige effekter av disse høye dosene. «Jeg tror studien gir klinikere ryggdekning til å tilby [nedtrapping] til folk, til å engasjere seg med folk på en litt annen måte, og på en rimelig og samvittighetsfull måte tilby dem en annen tilnærming. Og det er viktig… Hvis du kan forhindre at folk utvikler en langvarig funksjonsnedsettelse, er det et enormt verdifullt bidrag.»
Selv de høyere tilbakefallstallene i DRD-gruppen det første året er ikke nødvendigvis grunn til unødig bekymring, ifølge Steingard.
«Ofte, når folk snakker om tilbakefall av psykose, snakker de om de mest dramatiske, forferdelige tingene som skjer», sier Steingard. Derfor legger mange kliniske retningslinjer vekt på å unngå tilbakefall for enhver pris. «Men etter min erfaring vil mange mennesker oppleve noe som oppfyller definisjonen av et tilbakefall, uten av det er ødeleggende.» Noen ganger, sier hun, kan et «tilbakefall» i en studie av denne typen være så enkelt som at noen kontakter psykiateren sin og sier at de har noen symptomer og ønsker å prøve en høyere dose igjen.
Sommer presiserer at tilbakefall i deres studie ofte var av en mer «subtil» art, og at det faktum at alle i Nederland har helseforsikring som gir «intensiv» psykisk helse og samfunnsbasert støtte, ga en «myk landing» for enda mer intense tilbakefall.
Videre kan et kortsiktig fokus på å forhindre tilbakefall, ifølge Steingard, overskygge andre viktige faktorer, som folks langsiktige fungering og livskvalitet. «Det finnes en gammel fortelling om at ‘psykose er skadelig for hjernen. Du vil ikke ta risikoen for selv ett tilbakefall.’ Jeg er ikke enig i det, og jeg tenker denne studien støtter min oppfatning.»
Steingard nyanserer sine uttalelser ved å spørre seg hvor «generaliserbar» studien er for andre vanlige grupper av pasienter, siden forskerne ekskluderte alle som hadde blitt tvangsmedisinert eller vært voldelige, og selv da var det bare en undergruppe av pasienter med førstegangspsykose som samtykket til å delta i studien. Sommer sa at hundrevis – mer enn halvparten av de de kontaktet – takket nei til å delta allerede før studiens ekskluderingsprosess begynte, og derfor er generaliserbarheten ukjent.
En annen potensiell innflytelse på generaliserbarheten av funnene til en nordamerikansk kontekst er at startdosene før nedtrapping i denne studien allerede var under den nedre grensen av American Psychiatric Associations anbefalte doseringsområde for pasienter med førstegangspsykose.
Likevel setter Steingard pris på forskernes spekulasjoner om de positive effektene av «terapeutisk allianse», informert samtykke og felles læring og samarbeid mellom behandlere og klienter. «Denne idèen om å engasjere folk i samtalen og hjelpe dem til større handlekraft har vært verdier jeg har hatt. Når de antar at dette kan være grunnen til at folk har det bedre, styrker det disse kjerneverdiene», sier Steingard. Men hun legger til at hun er ikke helt overbevist om at det er den eneste gunstige faktoren som spiller inn. «Hvor mye av det er sosiale intervensjoner, hvor mye er [lavere doser av] medisiner – det er fortsatt et åpent spørsmål for meg.»
Pasientenes stemmer mangler
Faktisk etterlot den korte sekssiders forskningsrapporten mange åpne, interessante spørsmål.
For eksempel var den samlede kumulative medisinbelastningen i det første året omtrent en tredjedel høyere for vedlikeholdsgruppen enn for DRD-gruppen – og i løpet av denne perioden var de samlede dosene på sitt høyeste. Kan denne forskjellen ha hatt varige konsekvenser? Forskerne selv bemerket at nedtrapping ga «færre ulemper og flere fordeler» på lang sikt for kvinner – noe de mente «kunne gjenspeile en relativ overdosering av kvinnelige pasienter».
I tillegg, hvis vedlikeholdsgruppen faktisk fikk mindre veiledning og støtte i sikker nedtrapping, kunne mange i denne gruppen ha eksperimentert på egen hånd og opplevd flere farer ved intermitterende doser eller nedtrapping med opphold i dosering. I samme ånd ville det være nyttig å høre fra pasientene selv om hvorfor de fortsatte å ta antipsykotika – var dette faktisk autonome beslutninger, eller opplevde noen vanskeligheter med å slutte eller tvangsmessig press fra familier, klinikere, boligtjenester eller lokalbaserte tjenester?
Kanskje viktigst av alt: Hvordan har personene i begge gruppene som nå har vært uten antipsykotika i flere år, sammenlignet med alle andre? Wunderink ga noe innsikt i dette spørsmålet og leverte enda mer overbevisende evidens for at pasienter med schizofreni og andre psykotiske pasienter som ikke tar medisiner, på lang sikt har mye høyere recoveryrate, har større sannsynlig for å være i jobb og har færre tilbakefall.
Disse og andre spørsmål kan fortsatt bli adressert. Sommer anslår at omtrent 15 % av deltakerne i studien fortsatt var helt uten antipsykotika etter fire år, og analyse av denne undergruppen samt andre undergrupper og problemstillinger er planlagt i oppfølgingsartikler i de kommende årene. Den aktuelle artikkelen er en del av et pågående program i 26 spesialiserte psykoseenheter i Nederland som startet i 2017, kalt Handling Antipsychotic Medication Long-Term Evaluation of Targeted Treatment (HAMLETT).
Andre artikler som allerede er publisert om noen av de samme pasientene, omfatter studier av kognisjon under psykose og behandling, pasienters syn på samarbeid med behandlere, nedtrappingssymptomer ved ulike klasser av antipsykotika, og farlig dopamin-hypersensitivitet og andre problematiske effekter av antipsykotika.
****
- Les mer om hyperbolsk nedtrapping på nedtrappingsnettverket.no under «trygg nedtrapping». Hyperbolsk nedtrapping innebærer større reduksjoner av dose i starten, deretter avtrapping i stadig mindre trinn ettersom dosen reduseres. Dette i motsetning til en lineær nedtrapping hvor trinnene er like store hele veien.
- Global Assessment of Functioning scale (GAF) er ifølge Store medisinske leksikon «en mye brukt skala for å vurdere global funksjonsevne ved psykiske lidelser. Klinikeren vurderer psykologisk, sosial og arbeidsmessig funksjon på en skala av mental helse fra 1 (meget dårlig funksjon) til 100 (utmerket funksjon på alle områder)»
- PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) er er ifølge Store medisinske leksikon «den mest brukte graderingsskalaen for vurdering av psykotisk symptomatologi, alvorlighet og omfang av psykotiske symptomer.» Høy skår på denne skalaen gjenspeiler høy grad og omfang av psykotiske symptomer.
Sommer IE, de Beer F, Gangadin S, de Haan L, Veling W, van Beveren N, Boonstra N, Rosema BS, van Os J, Kikkert M, Koops S, Noorman J, Thielen F, Wijnen B, Begemann M; HAMLETT-OPHELIA Consortium. Tidlig dosereduksjon eller seponering vs. vedlikeholdsantipsykotika etter remisjon av første psykotiske episode: En randomisert klinisk studie. JAMA Psychiatry. 1. oktober 2025:e252525. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.2525. Epub før trykk. PMID: 41032294; PMCID: PMC12489793. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2839607
